Куда движется медицина - мнения врача и страховщика
15 июня прошла прямая линия президента России Владимира Путина. Много вопросов, адресованных президенту, было связано с проблемами в области здравоохранения. Недовольство вызывали самые разные аспекты.
Нужно отметить, что , наверное, каждый второй человек в стране считает, что в системе здравоохранения есть те или иные недостатки. Среди врачей бытует мнение, что она развивается не в том направлении. Мы идем по западному пути развития, по пути глобализма, говорят они. Государство передало медицину в руки страховых компаний, представители которых призваны защищать интересы пациентов. Но, по мнению тех, кто дал клятву Гиппократу, страховщики стали лишним промежуточным звеном, которое заставило врачей и пациентов бояться друг друга.

Так ли это? Чтобы узнать ответ на этот вопрос, наш корреспондент Виктория Чистякова смоделировала переписку врача с большим стажем работы в медицине, пожелавшего остаться анонимным (А), и Радика Курамшина (Р.К.), советника генерального директора ООО «РГС-Медицина», представителя Межрегионального Союза Медицинских страховщиков на территории Республики Башкортостан.

1
Глава 1
Врач VS Страховщик
О СТАНДАРТАХ
А: Вы слышали, пациенты нападают на врачей! Оно и не удивительно, у нас в стране сложная экономическая ситуация, плюс человек болеет, а тут еще и сложности с записью.

Но и врачи не виноваты, у них много работы, особенно бумажной. В 90-е годы помощь оказывалась всем, кто обращался. Когда я работала в деревне во времена Советского Союза, то принимала людей только с паспортом в руках. А сейчас сплошная бюрократия, бумажка на бумажке. И за всем этим стоят страховые компании.

Такую систему создает правительство. Люди думают, что у нас государственная медицина, но это медицина страховых компаний. Например, стартовый талон, который отнимает столько времени врача, нужен только им. Изучив его, они любят выписать какой-нибудь штраф, когда приходят с проверками. Или берут карточки пациентов, выбирают те, что постарее, и начинается: неправильное оформление записи, неправильно был организован прием и еще много чего. После вычитают из зарплаты врача деньги, а она и так небольшая. Могут оштрафовать и больницу в целом. Для врачей самое главное - результат, чтобы человек выздоровел, чтобы ему помогло назначенное лечение, а страховым компаниям важны формальности, чтобы все записи были оформлены по стандартам.

Кроме стандартов по оформлению, имеются также стандарты по времени, которые устанавливают страховые компании – говорят, 12 минут уделить каждому человеку. Значит 5 людей в час. Но это время не соответствует реальности. Например, однажды во время гриппа я приняла 70 человек, ушла с работы в 10 вечера. Точнее выползла, уже ничего не понимая. Я могла встать и уйти в положенное время, по стандарту. Но всегда нужно оставаться человеком.


А
Женщина-врач
Р. К.: Стандарты в медицине формируют не страховые компании, а авторитетнейшие врачи, специалисты в различных отраслях здравоохранения, и бюрократический механизм придумали не мы. Он существовал и ранее, может не в такой форме, и качество оказываемой пациенту медицинской помощи в больнице не подвергалось высокому контролю. Несколько лет назад мы начали говорить о необходимости введения электронных медицинских карт, но думаю возможности тогда были ограниченны, а сейчас этот проект на некоторых территориях стал внедряться.

Как в любой системе, в здравоохранении есть свои стандартизированные механизмы, с помощью которых оно работает. Предусмотренные стандарты предполагают унифицированные документы. Стоит отметить, что работу врачей мы можем проверить, опираясь только на бумажки, поэтому мы сейчас пришли к тому, что платим за хорошо оформленный лист приема, карточку и так далее. Если, конечно, нет жалобы от пациента. Здесь, между прочим, у врачей есть лазейки для нечестного получения денег, которыми они порой не стесняются пользоваться, внося фиктивные записи. Это отметка о том, что прием был, но на самом деле его не было, а мы за него платим. Такое случается, когда больница не может выполнить плановые объемы. Поэтому, как вы понимаете, документы при желании легко можно приводить к унифицированному виду. Если бы я сам не работал хирургом, я бы сказал, что это сложно. Как и все врачи, я оперировал, перевязывал, писал.

Соблюдение данных стандартов на практике, а не только на бумаге, приводит к тому, что пациент получает квалифицированную помощь. А значит, нельзя сказать, что нам не важен результат. Мы не можем провести очную ставку с пациентом и понять, верно ли был поставлен диагноз, поэтому оцениваем результат по представленному медицинской организацией документу. Да, в практике бывают и нестандартные случаи. В такие моменты врач должен гибко размышлять, чтобы один стандарт привести к другому. Если он выходит за его рамки, то нужно задуматься, почему, может, неверно определено заболевание, может, пациенту нужно дополнительное обследование. Стандарты нужны, чтобы ускорить процесс оказания помощи, они формируются не страховыми компаниями, а самими врачами, которые работают в здравоохранении.

Возможно, в перспективе можно будет отказаться от большого количества документации, найти другие пути оценки работы врача и его результативности. Но не сейчас. Дополнять или изменять существующую систему в этом ключе пока преждевременно. Минздрав начал ее внедрять только три года назад, она еще не прижилась. Но это не значит, что мы стоим на месте и не совершенствуемся. Например, с прошлого года представители страховых компаний стали участвовать в жизни медицинского учреждения, поменялось отношение к поступающим жалобам – каждый случай теперь разбираем индивидуально.

Система живая, она позволяет врачу быть гибким, например, варьировать время, которое дается на прием одного пациента, потому что мы предлагаем лишь усредненное число. Страховые компании ориентированы на реальность, подстраиваются под нее. Например, во время той же самой эпидемии гриппа у нас не исключаются другие стандарты.



Радик Курамшин
Советник генерального директора ООО «РГС-Медицина»
О СИСТЕМЕ
А: Созданная система дублирует зарубежную модель, потому что мы движемся по западному пути развития. Но нельзя бездумно перекладывать ее на российские реалии. Потому что у нас свой менталитет и свои проблемы. Система, которая была выстроена государством раньше, работала, а передача медицины в руки страховых компаний – плохая идея. Даже ВОЗ признавала, что в СССР была лучшая медицина, хотя тогда это никак не озвучивалось.

Я еще слышала, как несколько раз предъявляли претензии, что я обкрадываю государство, потому что выдаю слишком много талончиков на анализы. Но мне же нужно помочь человеку, а для этого я должна видеть его анализы. С такой системой постоянно думаешь, какое лекарство лучше выписать - которое лучше или которое дешевле.

Современная система здравоохранения – это в том числе и экономика. Потому что страховые компании – это большой бизнес. Никто ни за что не отвечает как будто, есть только не понятные никому стандарты.


A
Женщина-врач
Р.К.: Стереотип о том, что мы бездумно перекладываем западную модель на российские реалии очень укоренился в нашей стране. Но мы не копируем ее, мы берем основной принцип и адаптируем его под российские особенности, сохраняя принцип – «не навреди». Когда мы строили социализм, здравоохранение работало достаточно неплохо. Когда Советского Союза не стало, возник вопрос, за счет каких средств могла бы существовать эта система. В начале 90-х мы решили обратится к мировому опыту, ездили на Запад и присматривались к существующей там системе. И вот, что мы увидели.

Там гражданин принимает в системе здравоохранения активное участие. Если он работает, то расходы на медицину оплачивает 50 на 50 – половину он, половину работодатель. С одной стороны, это затратно, но зато у него есть стимул следить за своим здоровьем, заниматься его профилактикой. Поэтому на деле он не тратит больших сумм на лечение. К тому же он может выбрать либо ОМС (обязательное медстрахование), либо ДМС (добровольное медстрахование). У нас медицина бесплатная в рамках Конституции, поэтому работающие платят только отчисления в виде налогов - взносов. Как и на Западе, мы можем выбрать ДМС, но с прежними отчислениями в ОМС. Так происходит, потому что существует разница в системах из-за отличий в менталитете. У нас 70% людей с проблемами здоровья обращаются сразу в стационар, где можно получить бесплатную медицинскую помощь, иногда койки в больницах заняты социальными "больными", а профилактикой занимаются единицы. Эта помощь дорогая, но граждане так привыкли. На Западе медицинская помощь в обратной пропорции и поэтому амбулаторная, она не такая дорогая и более эффективная.

Как и за границей, медициной в России занимаются страховые компании. Но нужно отметить и участие государства и различных фондов, поскольку еще не вся сеть здравоохранения перешла на ОМС. Бюджет платит за некоторые категории граждан (например, военнослужащих) и за еще не вошедший в систему ряд нозологий (заболеваний), поэтому медицина не только страховая, но и государственная.

Нельзя забывать о том, что мы находимся на начальном этапе развития этой системы, она формируется только с 1993 года (а за рубежом уже более 300 лет). Конечно, у них более устоявшаяся деятельность, но и мы к этому идем.

Разница в системах и в том, что страховые компании в России не "процветают" так, как, например, в Германии и не могут выделять неограниченные денежные средств на нужды пациентов больниц. В России медицинское страхование - это не слишком доходный бизнес. Поэтому врачам приходится задумываться о финансовой стороне вопроса, когда они выписывают направления на анализы диагностические обследования. Мы никого ни в чем не обвиняем, мы лишь говорим о том, что нужно быть квалифицированным специалистом, чтобы не назначать анализы и дорогостоящие обследования бездумно, порой даже не осмотрев больного.


Радик Курамшин
Советник генерального директора ООО «РГС-Медицина»
О СТРАХОВЫХ И ЧЕЛОВЕЧНОСТИ
А: Страховые компании не нужны ни врачам, ни пациентам. Они говорят о том, что наша зарплата исходит из записи, и советуют нам не принимать людей, пришедших просто так. Мол, если им очень нужно будет попасть к врачу, пойдут в платную больницу. А когда потом пациент пишет жалобу на врача, то страховщики удивленно разводят руками. И оштрафовать могут вдобавок. Помню случай, когда в республиканскую детскую больницу пришла мамочка с ребенком. Дело было в субботу, у ее малыша загноился ноготь на пальчике на руке. По месту жительства в выходные не принимали, а республиканка была буквально в нескольких шагах от нее. Она пришла в хирургическое отделение и обратилась к молоденькой медсестре. Попросила помочь ребенку обработать палец, на что та ответила: а что вы сюда пришли, здесь только республиканские дети лежат. Если вам нужна помощь, идите в платную, мы не имеем права вас принять, у нас правила такие. И мама написала жалобу. В этой ситуации и ее можно понять, и врача, которая поступает так, как того требуют правила. Но я считаю, что всегда нужно поступать по-человечески. Врач же могла сказать, да, мы не имеем права вас оформить, но могу вам помочь, принесите самые простые средства, я вам обработаю палец.

A
Женщина-врач
Р.К.: Мы не говорим врачам, чтобы они не принимали людей, которые пришли не по записи и тем более экстренных больных, это абсурдная позиция. Добросовестный врач обязательно примет людей с острыми заболеваниями. С проверками в медицинские учреждения приходят квалифицированные специалисты, утвержденные Минздравом и фондом ОМС. Это такие же коллеги из практического здравоохранения, может, только квалификацией повыше. Они, как и все, давали клятву Гиппократа.

Такую же клятву давала и молодая врач детской республиканской больницы. Я считаю, что она не совсем оценила свои обязанности. Если врач уже увидел пациента, то должен ему оказать хоть какую-то помощь, независимо от квалификации. В этой ситуации и мама себя неправильно повела, потому что в выходные дни в поликлиниках есть дежурные врачи, к которым можно было обратиться. Есть неотложка, есть скорая помощь. Но и врач тоже не права. В любом случае, как представитель страховой компании, могу сказать, что на основании обращения пациентки мы бы инициировали проведение экспертной оценки случая, которая дала бы ответ на вопрос, почему возникла такая ситуация и, возможно, дали совет, может, касательно прохождения медработником курсов повышения квалификации.


Радик Курамшин
Советник генерального директора ООО «РГС-Медицина»
О МАЛЕНЬКОМ ЧЕЛОВЕКЕ
А: Врачи начинают бояться пациентов, потому что они видят в нас врагов. Мои коллеги боятся говорить об этом, потому что все изменения идут сверху, правительство знает о том, что происходит, но не может ничего сделать - в стране идет процесс глобализации.

На митингах, которые часто проходят в стране, у пожилых людей спрашивают, какие у вас политические требования. Они отвечают на это – «о каких требованиях вы говорите, я в поликлинику записаться не могу». Всегда нужно начинать с маленького человека. Я считаю, что необходимо создать горячую линию с министром здравоохранения, чтобы простые люди могли рассказывать о том, как обстоят дела в медицине на самом деле.

Пациенту, чтобы влиться в эту систему, нужно иметь знакомства. Ну или хотя бы должна быть информированность о том, куда он может обратиться, когда у него произошла какая-то экстренная ситуация.


А.
Женщина-врач
Р.К.: В стремлении обвинять во всех бедах страховые компании не стоит забывать, что не бывает одного виноватого. Если врачи чем-то недовольны, они имеют право обратиться либо в администрацию больницы, либо в медицинскую палату. Она специально создана для того, чтобы обеспечить врачам "комфортную профессиональную" деятельность, защищать их интересы. В том случае, когда пациент недоволен и не хочет обращаться в страховую, он также может обратиться в эту организацию. Так же как Минздрав, ТФОМС и страховые медицинские общества, она имеет свою горячую линию. Думаю, идея создания "горячей линии" с министром не увенчается успехом просто потому, что у него нет возможности заниматься каждым таким случаем (у министра обязанности немного другие). Врачам об этом стоило бы знать.

Коснувшись темы неосведомленности, стоит отметить, что несправедливо говорить и о том, что нет должной информированности населения об их правах. Мы, например, широко освещаем проведение различных акций в СМИ, инициируем создание публикаций, печатаем листовки, брошюры, снимаем видеоролики. У нас есть система смс-оповещений, которые напрямую информируют наших клиентов о предстоящей диспансеризации и других мероприятиях. У нас даже имеется свое приложение с разной полезной информацией: через личный кабинет человек может посмотреть, в какие медицинские учреждения он может обратиться или уже обращался, проверить, не приписали ли ему больницы лишний визит и многое другое. Там же указан номер службы поддержки, куда можно позвонить и задать любой интересующий вопрос.

Если же человек в экстренной ситуации все же растерялся и не знает, куда ему бежать, он всегда может обратиться за помощью в администрацию больницы, вызвать скорую, неотложку или позвонить в страховую компанию. Мы подскажем, как действовать в конкретной ситуации, и проконтролируем, чтобы медицинская помощь оказывалась правильно и своевременно.



Радик Курамшин
Советник генерального директора ООО «РГС-Медицина»
2
Глава 2
Мнение народа
Одной из самых запомнившихся тем во время проведения прямой линии с президентом России стало обращение Дарьи Стариковой из Апатитов, которой при первичном обращении в больницу поставили диагноз "остеохондроз". На деле оказалось, что у неё рак 4 степени. Исключение это или правило? По данным общественной организации «Лига пациентов», в России от врачебных ошибок ежегодно умирает около 50 тысяч человек.

Читаем новости. СМИ пестрят заголовками – «Медсестра из Башкирии извинилась за клизму из аммиака, сделанную ею малышу» (3-х летний ребенок впоследствии находился на искусственном питании, ему пришлось удалить прямую кишку), «В Башкирии будут судить заведующую роддомом за смерть новорожденного» (она недооценила осложнения у беременной женщины, не осуществила операцию «кесарево сечение», в результате чего ребенок умер спустя несколько дней после рождения).

А вот история, которую можно найти в просторах интернета. На одном из медицинских порталов папа маленькой Даши, Владимир Паранов, рассказал свою историю:


Дашеньке было всего 3,5 годика, она первый раз пошла в садик, познакомилась там с новыми друзьями и с радостью рассказывала, как Саша ей сказал, что будет её защищать. Вдруг в субботу вечером у неё резко поднялась температура. Было похоже на простуду, но температура была очень сильной. Вызвали скорую. Скорая приехала, поставили диагноз ОРВИ, сделали укол димедрола с анальгином, выписали лекарства и сказали вызвать в понедельник участкового. В понедельник наконец пришла педиатр, сказала, что у нас ангина, горло красное и поэтому лекарства не помогают и высокая температура. Выписала нам прогревание и другие лекарства. На второй день у нас вылезли шейные лимфоузлы. Опять пришла педиатр, направила к инфекционисту и сказала, что у нас свинка.

Пока оформляли в больницу, жена увидела на ножках Даши синяки, но дочка не падала и не ударялась, она даже не бегала. Постоянно жаловалась, что болят ножки, нам говорили из-за интоксикации. Когда жена сказала о синяках на ножках, сделали развёрнутый анализ крови, а не общий, как хотели. И вот только после этого нас направили к гематологу, где и поставили страшный диагноз - острая лейкемия. Нас тут же положили в больницу, обследовали (наконец!!!) и назначили лечение.

После 2 недель химии у Дашеньки начались проблемы с ЖКТ, и тогда нам назначили противогрибковые и антибиотики. После промежуточных курсов высокодозной химии (всего 4 курса через 10 дней) у неё появился панкреатит. Они сильно похудела, из-за недостатка мышечной массы перестала ходить. После полного курса химии нас выписали, сказали, что ввели Дашеньку в состояние ремиссии. Но она буквально таяла на глазах. Я не знаю, что и когда должно было улучшиться, но всё было хуже, чем можно было бы представить в самых кошмарных кошмарах. На наши вопросы нам ответили "а что вы хотели, это же лейкемия. Откармливайте её теперь".

Но жена стала замечать, что Дашеньке становится трудно дышать, у неё синеет ротик, появилась как бы отёчность. Опять вызвали скорую, она приехала и отвезла нас обратно в больницу по нашему настоянию, т.к. не хотели, объясняя, что всё из-за назначенных гормонов. Да, ей ещё давали гормоны для поддержания организма. В больнице нам сказали тоже самое и уже хотели отправить домой, как Дашенька закатила глаза и стала отключаться. Только тогда они соизволили отправить её в реанимацию. Там врач заподозрил пневмонию, но уже было поздно. Дашенька умерла, её не спасли. У неё не выдержало сердечко. Как потом выяснилось, ей назначили неправильное лечение, просто убили иммунитет, довели до истощения организм и выписали домой. Из-за никакого иммунитета инфекция быстро перешла в пневмонию без каких-либо симптомов. Вот так вот - раз и всё.

Владимир Паранов, отец Даши
На эту историю написали много комментаторов, все – с той же позицией. Вот только несколько из них.
«К сожалению такая ситуация в нашей стране уже стала нормой. Я не знаю, чему там учат наших врачей, но по-моему бабки-знахарки в деревнях намного больше знают о болезнях и человеческом организме, чем наши врачи. Это парадокс, но медицину уже довели до такого состояния»
Лера Огейчук
пользователь Интернета
«История страшная и в тоже время банальная для нашей страны. Вы думаете почему у нас до сих пор так популярны всякие знахари и лечение сушёными пауками и порошком из крысиных хвостиков? Потому что после того, как вырезали аппендицит и забыли тампон, просто уже доверия нет».
Игорь Швец
пользователь Интернета
Так кто же мешает врачу поставить правильный диагноз?
3
Глава 3
Кто виноват и что делать?
Целью создания Национальной медицинской палаты РФ является объединение всего профессионального медицинского сообщества России на принципах саморегулирования для совершенствования системы охраны здоровья населения.
Электронный адрес: nmp-rb@mail.ru
Телефон: 8 (347) 281-74-03; 8 (987) 488-75-24
Получается, что никто не виноват – ни доктора, ни страховщики. Но пациенты все же страдают. Куда же движется наша медицина? В итоге коммерциализация медицины, уход государства от многих обязательств и достижений прошлых лет не принесли стране ожидаемых результатов. Медицина стала бизнесом, представители которого за деньги предоставят соответствующие услуги. Так кто виноват и что делать? Об этом мы поговорили с Дамирой Сабирзяновой, президентом Некоммерческого Партнерства «Национальная Медицинская Палата Республики Башкортостан».
Дамира Сабирзянова
Президент Национальной Медицинской Палаты Республики Башкортостан
Нельзя ждать многого от врача, когда во время приема он думает, какую бумагу заполнить.
- Страховые компании – не зло. Пациент должен понимать, что если у него возникают проблемы на любом этапе госпитализации, то он должен звонить своему страховому поверенному. Страховые компании не пишут стандарты, а пациентов лечат не на их основании. Определение диагноза строится на основании клинических рекомендаций и протоколов, которые утверждает медицинское сообщество. Но в зависимости от диагноза лечение должно быть единым от Владивостока до Калининграда.

Мы сейчас взяли за основу немецкую модель здравоохранения. Она предполагает саморегулирование, которое осуществляет медицинская палата. Мы против коммерциализации медицины. Но в то же время, нельзя забывать о том, если сравнивать нас с Западом, что у нас иная система финансирования. И чтобы не говорили, что у нас медицина бесплатная, а за все приходится платить (хотя она, конечно, обеспечивается налоговыми отчислениями), мы предлагаем следующее.

Если у государства не хватает денег на обеспечение системы здравоохранения, мы должны изменить распределение потока денежных средств. Работающее населения необходимо полностью перевести на ДМС. Остальные категории оставить на ОМС – это пенсионеры, инвалиды, дети. Тогда у нас будет частно-государственное партнёрство.

Так будет лучше и врачам, и пациентам, которые стали уязвимыми в рамках проводимой системы реформирования. Сейчас никто не оценивает клиническое мышление. Нельзя ждать многого от врача, когда во время приема он думает, какую бумагу заполнить, чтобы не урезали зарплату.

В то же время, страховщики могут проверить результат только на бумаге. Это проблема, которую необходимо решать. Сейчас историю болезни может запросить любой судебный орган, а потом кричать в СМИ, что врач - убийца. Но при этом они не могут проводить независимую врачебную экспертизу. В чем было преимущество советской модели здравоохранения? Врачи проводили анализ своей деятельности, организовывая собрания раз в квартал, например. Были саморегулирующиеся организации.

Сейчас готовится закон, инициатором которого стала НМП, о том, что независимая экспертиза должна проводиться анонимно врачебным сообществом. Потом на основании этой экспертизы страховщики должны будут делать свои заключения для экономического анализа. Ведь сейчас больницы получают штрафы за различные нарушения, но нужно проводить анализ, в чем их причина: история болезни неверно заполнена, не было материально-технической базы или дело в некомпетентности врача. Сейчас закон находится в пилотной версии. А самое главное, что нужно сделать – добиться, чтобы регламенты взаимодействия фондов, страховых компаний, Росздравнадзора и НМП заработали. Мы должны действовать все вместе.

Вопрос о том, куда движется система здравоохранения в России, остается открытым. В сторону коммерциализации и бюрократического подхода к деятельности врача, или в сторону достижения такого состояния медицины, когда каждый будет понимать, что он - в ответе за свое здоровье, врачи будут лечить и общаться с пациентами, а не следить за тем, сколько минут ушло на прием и не выписал ли слишком дорогое лекарство или слишком много анализов. Заметим, сейчас в больницах пациентам в конце выписки дают справку, в какие деньги обошлось его лечение. Пока эти справки только для сведения, если ты окажешься в больнице, то ты сам лично не платишь медицинскому заведению. Но поверьте - суммы там очень внушительные... Так куда же мы идём?
Site logo menu